Profesor Cyril Höschl: V psychiatrii se toho za posledních 20 let změnilo docela hodně
Léčit lidskou duši je stejně obtížné a záslužné jako léčit lidské tělo. Ať chceme, nebo ne, psychika má velký vliv jak na naše fungování ve společnosti, tak na naše fyzické zdraví. Během posledních dvou let, jež poznamenala pandemie čínského koronaviru, se tato skutečnost projevila velmi výrazně. Jaký dopad má onemocnění covid-19 na lidskou psychiku? Lze časté užívání antidepresiv vnímat jako určitou daň za civilizační pokrok? A která duševní onemocnění dnes patří mezi nejrozšířenější? Nejen na tyto otázky mi odpověděl pan profesor Cyril Höschl (* 1949), renomovaný psychiatr a člověk, jehož si už dlouho nesmírně vážím. Věřím, že náš rozhovor bude pro čtenáře tohoto webu více než poučný.
Už téměř dva roky čelí svět pandemii čínského koronaviru. Jak hodnotíte její dosavadní dopady na duševní zdraví české populace? Lze říci, že za tu dobu přibylo osob, které se potýkají s nějakými psychickými problémy?
Dopad pandemie covidu-19 na zdraví obyvatelstva už není pouze domněnkou, ale prokázanou skutečností. Několik studií po celém světě - včetně české, která byla provedena jako terénní šetření porovnávající výskyt hlavních duševních poruch v roce 2017 a v době kulminující pandemie v roce 2020 - prokázaly významný nárůst duševních onemocnění, zejména deprese (u nás trojnásobně), sebevražedných myšlenek (u nás trojnásobně) a úzkostných poruch (u nás dvojnásobně). Podobné trendy jsou i v zahraničních studiích. K tomu lze připočítat nárůst domácího pití a domácího násilí, který je hlášen různými linkami pomoci.
Opakovaně se setkávám s názorem, že antidepresiva už dnes užívá kdekdo. Je to daň, kterou platíme za civilizační pokrok, nebo jsme se prostě jako lidé stali zranitelnějšími?
Nárůst spotřeby antidepresiv je skutečně dramatický. Musíme si však uvědomit, že je to způsobeno několika okolnostmi, na které se zapomíná. Tak především moderní antidepresiva se ukázala být také mnohem vhodnějšími léky na léčbu úzkosti než klasická benzodiazepinová anxiolytika, která vyvolávají závislost a mají některé negativní účinky, takže se indikace antidepresiv rozšířily z deprese i na úzkostné poruchy, kterých je v populaci ještě víc než deprese, čímž došlo ke skokovému nárůstu spotřeby antidepresiv. Další okolností je to, že různé typy nespavosti lze léčit daleko chytřeji antidepresivy než hypnotiky. Antidepresiva mají daleko blíže k navození přirozeného spánku bez ranní kocoviny, bez útlumu. A vzhledem k tomu, že poruch spánku je v populaci hodně, představuje to další nárůst spotřeby antidepresiv. A tou poslední okolností, která se výrazně zapsala do nárůstu spotřeby těchto léků, je rozšíření preskripčních pravomocí z psychiatrů na praktické lékaře. Psychiatrů je zhruba 1300, kdežto lékařů všech možných profesí je třicetkrát víc. To představuje obrovský nárůst možností antidepresiva předepisovat. Tím se tedy převážně vysvětluje nárůst spotřeby antidepresiv, ale ani ta nejsou zdaleka předepisována nejčastěji. Nejčastěji předepisovanými léky jsou preparáty z jiných oblastí, zejména paracetamol na bolest a nachlazení, statiny ke snížení hladiny tuků, hypotenziva (léky na snížení krevního tlaku), omeprazol pro léčbu žaludečního refluxu a vředů, antibiotika a metformin (antidiabetikum). Pomineme-li toto všechno, tak skutečně deprese jako psychiatrické poruchy přibývá, což je dáno jednak skutečným nárůstem, ale také určitou destigmatizací, tzn. že čím dál méně lidí se stydí jít se svými potížemi k psychiatrovi, a také osvětou, kdy je deprese již na laické úrovni mnohem častěji rozeznána, a tak se člověk, který jí trpí, dostane do záchranné zdravotnické sítě, zatímco dříve probíhala nerozpoznána pod nálepkou jakési lenosti, únavového syndromu apod. Takže konzumace antidepresiv je daní, kterou platíme za civilizační pokrok jenom z malé části, a není to úplně špatně.
Prodělá-li někdo těžký průběh onemocnění covid-19, může se u něj časem rozvinout posttraumatická stresová porucha? A pokud ano, jak dlouho může u postiženého přetrvávat?
Prodělá-li někdo těžký průběh covidu-19, mohou se u něj rozvinout mnohé duševní poruchy, zejména deprese, úzkosti a úbytek kognitivních funkcí. Pokles nálady spolu s extrémní únavou je také součástí tzv. long-covid syndromu a úbytek kognitivních funkcí je zase současné tzv. mozkové mlhy (brain fog). Do tohoto obrazu nepatří posttraumatická stresová porucha, protože nejde v případě covidu o trauma jako takové, které by vyvolávalo posttraumatickou stresovou poruchu. Spíš jde o důsledky restrikcí, izolace, ztráty osobních kontaktů a obav z budoucnosti a z ohrožení existence.
Jaký způsob léčby posttraumatické stresové poruchy je vlastně nejvhodnější? Farmakoterapie, psychoterapie, nebo kombinace obojího?
Těžko říct, jaký způsob léčby posttraumatické stresové poruchy je nejvhodnější, každopádně je to spíš psychoterapie než farmakoterapie a ta zase může být různého druhu. Někteří psychoterapeuti sázejí na zakrývací techniky, tzn. zapomenout, opouzdřit, vytěsnit, potlačit, zatímco jiní spoléhají spíš na odkrývací techniky, tzn. znovu prožít a zpracovat.
U kterých duševních onemocnění obecně platí, že by se měl postižený člověk obrátit jak na psychiatra, tak na psychologa?
V případě duševních poruch je vždy dobré se obrátit na psychiatra. Něco jiného je, jde-li o interpersonální vztahy na pracovišti či v rodině nebo různé problémy sama se sebou, které nesplňují kritéria duševní poruchy a přesto vyžadují řešení. Ty patří primárně k psychologovi či psychoterapeutovi, ať už s jakýmkoliv zázemím, neboť i psychiatři mohou mít psychoterapeutický výcvik. Obecně platí, že na psychiatra by se měl člověk obrátit tehdy, jestliže mu jeho obtíže brání v dosavadním fungování v rodině, v práci a volnočasových aktivitách.
Které duševní onemocnění je dnes nejrozšířenější a čím je tato skutečnost způsobena?
Jestliže započítáme mezi duševní onemocnění i závislosti, pak k nejrozšířenějším patří u nás závislost na alkoholu. K rozšířeným poruchám patří samozřejmě také deprese, úzkostné poruchy a poruchy osobnosti, u kterých však nejde o onemocnění, nýbrž o stav. K častým duševním poruchám patří také poruchy příjmu potravy a s tím, jak se prodlužuje střední délka života, narůstá prevalence demencí. Čím je tato skutečnost způsobena, je těžké dnes posoudit, protože ty příčiny jsou různé. U závislostí je to dostupnost látek a podnětů, na kterých lze vytvořit závislost, u deprese je to do značné míry životní styl a určitá genetická vloha a u demence je to kromě zmíněného také prodlužující se střední délka života.
Velmi specifickým duševním onemocněním je schizofrenie. Jak je možné, že dodnes neznáme její příčiny? Do jaké míry může její rozvoj ovlivnit psychosociální prostředí? A nedochází často k její záměně s bipolární poruchou?
Příčiny schizofrenie do značné míry známe. Jsou to jednak určité sety genů, které se musí sejít a vytvoří předpoklad pro vyšší pravděpodobnost, že se vlivem dalších faktorů nemoc rozvine. Mezi tyto další faktory patří setkání s nějakou infekcí ve druhém trimestru těhotenství matky, případně i později. Takovou infekcí může být virus (chřipka), ale také parazit (toxoplasma gondi) či jiný původce. Spouštěcím faktorem pak může být nadužívání kanabinoidů v pubertě. Aby se rozvinul klinický obraz schizofrenie, musí se mnohé z těchto rizikových a přídatných faktorů sejít najednou. Tím je dáno, že se genetická závislost stopuje daleko obtížněji než např. u Huntingtonovy choroby nebo u křížení Mendelových hráchů. Pokud jde o psychosociální prostředí, to může rozvoj schizofrenie modifikovat, např. zvýšeným rizikem při kulturní toleranci a dostupnosti kanabinoidů. K záměně s bipolární poruchou dochází, ale nikoli často. Nicméně mezi bipolární poruchou a schizofrenií je určitá rozmazaná oblast, která vedla k diagnóze schizoafektivní poruchy, jež se stanovuje tam, kde se vyskytují hlavní charakteristiky obou těchto onemocnění.
Nakolik úzká je souvislost mezi zvyšující se délkou života a narůstajícím výskytem duševních onemocnění?
Jak již bylo zmíněno, s prodlužující se délkou života se ve zvýšené míře objevují onemocnění, která se vyskytují především ve vyšších věkových kategoriích. To jsou zejména neurodegenerativní onemocnění. Za všechny si můžeme jmenovat Alzheimerovu demenci.
V roce 2014 u nás vešla v platnost reforma psychiatrické péče. Jste spokojený se způsobem, jakým byla koncipována, nebo zastáváte názor, že by časem mělo dojít k její revizi?
Pokud jde o reformu psychiatrické péče, to je nekonečný proces, o němž nikdy nebudeme moci prohlásit, že je dohotoven a všechno je, jak má být. Jinými slovy, k její revizi bude muset docházet neustále, už proto, že každá změna přináší změnu systému a ta zase přináší nové výzvy.
Mnohokrát jsem slyšel, že návaznost sociální péče na péči lékařskou v České republice velmi pokulhává. Souhlasil byste s tímto názorem?
Návaznost sociální péče na lékařskou péči skutečně není dokonalá, i když mezi evropskými státy si stojíme v poskytování sociálních služeb někde uprostřed. Stálým problémem je nedostatečná provázanost sociální a zdravotní péče a určité parazitování sociální péče na zdravotním systému v některých zařízeních pro dlouhodobě nemocné. Nicméně právě tato návaznost je jedním z věčných problémů, který je nutno řešit permanentně a nikdy nebude úplně vyřešen.
Jak se podle Vás změnil obor psychiatrie za posledních 20 let?
V psychiatrii se toho za posledních 20 let změnilo docela hodně. Změnilo se chápání určitých poruch. Na "neurózovém" oddělení byla kdysi prakticky jediná diagnóza anxiózně-depresivní syndrom plus psychopatie. Na místo psychopatie se dnes říká porucha osobnosti a místo neuróz se rozlišují jednotlivé úzkostné poruchy. Některé diagnózy či příznaky vymizely (hysterický oblouk), jiných je stejně (schizofrenie), další narůstají: místo karbaníků roste skupina gamblerů, vznikla závislost na internetu a sociálních sítích. Mění se i profil drogových závislostí. V 70.-80. letech se zneužívaly léky na předpis, zatímco tvrdé drogy jako kokain nebo heroin plus taneční drogy přišly až s volným obchodem a směnitelnou korunou. Díky pokrokům v somatické medicíně se změnila také proporce duševních nemocí v populaci. Klesla úmrtnost na kardiovaskulární a onkologické choroby a lidé se dožívají vyššího věku. Naši dědové umírali v šedesáti na infarkt, otcové v sedmdesáti na rakovinu a dnes se umírá v osmdesáti či devadesáti na Alzheimera atd. Změnil se také postoj veřejnosti. Došlo k určité destigmatizaci - mít dříve co dočinění s psychiatrií znamenalo obrovskou ostudu, dnes se dokonce někteří chlubí, že mají "depku" a jsou na prášcích. Projevuje se to i v přirozeném jazyce: dřív se říkalo líný, dnes depresivní, místo blbej se říká dyslektik, místo spratek ADHD. Odchylky od normálu byly chápány jako selhání výchovy a morálky, zatímco dnes je umíme klasifikovat a léčit. Objevily se nové léčebné možnosti, farmakologické i další (kognitivně behaviorální psychoterapie, magnetická stimulace a další), které pomáhají zvládat např. i obsedantně kompulzivní psychózu. Některá psychofarmaka, například antipsychotika, jsou mnohem uživatelsky přátelštější. Značným přínosem pro pacienty jsou dlouhodobě působící injekce antipsychotik druhé generace. Jistě, u některých diagnóz stigmatizace stále trvá, málokdo se chlubí, že má doma schizofrenického, dementního nebo paranoického pacienta, ale přece jen došlo k výraznému posunu.
Pane profesore, děkuji Vám za rozhovor a přeji Vám i Vaší rodině vše dobré, hlavně pak pevné zdraví!
Foto: Jiří Skupien