Profesor Cyril Höschl: Těžký průběh covidu může osobnost nemocného do značné míry změnit
Pana profesora Cyrila Höschla netřeba představovat. Ve svém oboru je skutečnou kapacitou a výsledky jeho dosavadní práce jsou nanejvýš pozoruhodné. O to více si vážím toho, že si na mě opět udělal čas, aby mi poskytl další rozhovor (odkaz na ten předchozí naleznete níže). Jeho tématem nebyl pouze vliv čínského koronaviru na lidskou psychiku, ale také duševní onemocnění, která se v naší populaci běžně vyskytují (např. panická porucha či generalizovaná úzkostná porucha), nebo rizika, jež s sebou nese léčba prostřednictvím benzodiazepinů. Pevně věřím, že i náš druhý rozhovor shledáte mimořádně zajímavým a poučným.
Pane profesore, naposledy jsme spolu mluvili koncem roku 2021, kdy se schylovalo k další vlně pandemie čínského koronaviru. Zabývali jsme se otázkou, do jaké míry se covid-19 podepsal na duševním zdraví české populace. Čísla, která jste tehdy uvedl, jsou stále stejná, nebo v důsledku další vlny z přelomu let 2021 a 2022 došlo k jejich navýšení?
V té první vlně z roku 2020 se ukázalo, že se skutečně výskyt duševních poruch v populaci vinou pandemie covidu-19 významně zvýšil. Platilo to zejména u depresí (trojnásobně), úzkostných poruch (dvojnásobně) a sebevražedných myšlenek (trojnásobně). Naši kolegové z Národního ústavu duševního zdraví inspirováni těmito daty skutečně provedli nová šetření se stejným designem, aby zachytili důsledek další vlny. Zjistili, že prevalence, tedy výskyt duševních poruch v populaci, už dále neroste tak dramaticky, mimochodem také proto, že už nemá kam. Zato ale zjistili, že nejvíce ohrožené jsou některé skupiny obyvatel. Zatímco na začátku pandemie to byli zejména senioři, kde na vině byla také opuštěnost vlivem restriktivních opatření, tak v té další vlně se ukázalo, že to jsou některá riziková povolání jako zdravotníci, že se riziko přesouvá do mladších věkových kategorií a že hodně postižení jsou také ti, kteří mají nízké příjmy a základní vzdělání.
Často se mluví a píše o tzv. postcovidovém syndromu, přičemž se ukazuje, že doba jeho trvání je u každého velmi individuální. Setkal jsem se s názorem, že u některých pacientů - bavíme-li se o pacientech s poškozenou psychikou v důsledku prodělání covidu - může postcovidový syndrom přetrvávat i několik let, přičemž některé z nich (byť by se mělo jednat o pouhý zlomek) může provázet až po zbytek života. Souhlasíte s tímto tvrzením?
S tímto tvrzením lze souhlasit pouze s velkou opatrností a značnou rezervou, protože nemáme od pandemie covidu dostatečný odstup v tom, abychom mohli posoudit, zda postcovidový syndrom může přetrvávat po zbytek života. Musíme na "zbytek životů" pár let či pár desítek let počkat, abychom toto mohli potvrdit nebo vyvrátit. Jinak je pravda, že tzv. long covid přetrvává už řadu měsíců a může mít následky, které se jeví jako trvalé. Může to být například určitý kognitivní úpadek, poruchy nálady či spánku a podobně.
Možná to bude znít trochu zvláštně, ale může těžký průběh covidu změnit osobnost nemocného? Snížit jeho odolnost vůči stresu, ovlivnit jeho vnímání reality (to znamená, že začne vše vidět přehnaně černě), vyvolat u něj sklony k přecitlivělosti a tak podobně?
Mně to ani tak zvláštně nezní, protože těžký průběh covidu může vskutku osobnost nemocného do značné míry změnit. Někdo, kdo byl předtím iniciativní, rychlý, s živou emotivitou, se může změnit v posmutnělého, zpomaleného, nedostatečně motivovaného jedince, který imponuje jako subdepresivní (to je výraz pro mírnou depresi). Je ovšem otázka, zda to lze přičíst jenom covidu, či zda dotyčný nebo dotyčná už neměli nějaké předpoklady k rozvoji deprese předtím. To se někdy těžko odlišuje.
Nemálo lidí se potýká s projevy tzv. panické ataky. V čem se panická ataka liší od panické poruchy? A je pravda, že k panické atace dochází v důsledku dlouhodobé kumulace vnitřního stresu?
Panická ataka je ojedinělý záchvat paniky jako masivního intenzivního strachu a obav o své zdraví, o svůj život, o to, že člověk omdlí nebo bude mít infarkt. Panická porucha je již diagnóza, která musí splňovat určitá kritéria, a panické ataky se v ní zpravidla opakují. Čili je to podobný rozdíl jako mezi příznakem a nemocí. Znám jedince, kteří prodělali ojedinělou panickou ataku, která se již neopakovala, a panická porucha se u nich nerozvinula. S tím souvisí odpověď na otázku, zda k panické atace dochází v důsledku dlouhodobé kumulace vnitřního stresu. Spíš než o dlouhodobou kumulaci může jít o akutní stresovou situaci či pocit ohrožení a tísně, který může spustit jednotlivou panickou ataku.
Může roli spouštěče u panické ataky sehrát také postcovidový syndrom či biologický věk (mám teď na mysli třeba krizi středního věku)?
Teoreticky postcovidový syndrom může sehrát roli spouštěče panické ataky, ale já sám jsem se s tím nesetkal. Biologický věk, například krize středního věku, není specificky rizikovým faktorem pro panickou poruchu, která často začíná už v mladším věku.
Nezřídka se také můžeme v ordinacích setkat s lidmi, kteří trpí úzkostnou generalizovanou poruchou. Co bývá jejím spouštěčem? A mohou na jejím začátku být právě ony zmíněné panické ataky?
Generalizovaná úzkostná porucha je samostatná nosologická jednotka, jejímž spouštěčem zpravidla nebývají panické ataky, i když lze následné vyhýbavé chování spojené s úzkostí později považovat za generalizovanou úzkostnou poruchu. U generalizované úzkosti se spouštěcí faktor hledá obtížněji, protože nebývá tak zřetelný jako u panických poruch s agorafobií nebo u posttraumatické stresové poruchy. Najít příčinu generalizované úzkosti bývá často oříšek a je to úkol dlouhodobé psychoterapie či psychoanalýzy. Na vině jsou dispozice (genetika) a chybné sociální učení, zpravidla v dětství.
Mezi často užívaná léčiva patří Lexaurin z kategorie benzodiazepinů. Jedním z důvodů této skutečnosti je jeho snadná dostupnost. Je pravda, že dlouhodobé užívání Lexaurinu může vážně poškodit mozek, prohloubit úzkostné stavy a vést třeba až k demenci?
Ačkoliv patřím k odpůrcům soustavné léčby benzodiazepiny jak u úzkostí, tak u depresí, neformuloval bych to tak strašidelně, jak zní Vaše otázka. Je pravda, že benzodiazepiny, zejména u pacientů ve vyšším věku, mohou zhoršit kognitivní poruchy, ale nehovořil bych obecně o poškození mozku. Také s prohloubením úzkostných stavů je to sporné, někdy skutečně může dojít třeba k nárůstu agrese, ale úzkost je právě příznak, na který byly původně svou indikací zaměřeny jakožto anxiolytika, přičemž ji zpravidla umenšují. Nicméně my se jim vyhýbáme proto, že u mladších lidí vedou zpravidla k závislosti (jsou to tzv. chytlavé léky) a u starších lidí zhoršují kognitivní deficit, což souvisí s tím, že mohou nepříznivě působit na počínající a rozvíjející se demenci. Proto se dnes v anxiolytických indikacích léčby poruch spánku uplatňují spíše antidepresiva, která mnohé z těchto nevýhod postrádají.
"Neberte si problémy do postele." "Nesmíte si to tak brát." "Jaké si to uděláte, takové to máte." Osobně nemám příliš rád takovéto poučky. Nemáte pocit, že vůbec nezohledňují genetické predispozice či prostředí, z nějž člověk vzešel? A nepostavil covid-19 tak trochu na hlavu tvrzení, že v dnešní době uspějí pouze mladí a silní jedinci?
Poučky typu "nesmíte si to tak brát" či "nesmíte na to myslet" jsou skutečně triviální a do profesionálního armamentária nepatří. Nejenže nezohledňují genetické dispozice, ale neberou v potaz neúčinnost plytkých tvrzení a potřebu porozumět nejprve problému a pak ho začít psychoterapeuticky řešit.
Trápila duševní onemocnění, která dnes známe, lidstvo už před staletími, aniž by je tehdy věda uměla pojmenovat, nebo je lze považovat za určitou daň za civilizační pokrok?
Naprostou většinu dnešních duševních onemocnění znalo lidstvo už před staletími, i když je buď neumělo pojmenovat, nebo je pojmenovávalo jinak. Pojem melancholie je znám už od Hippokrata a zřejmě se tím myslela hluboká deprese již tehdy. Je pravda, že o současné chápání nosologie duševních poruch se velice zasadil německý psychiatr Emil Kraepelin na konci 19. a na začátku 20. století. Ten například oddělil a rozpoznal bipolární poruchu od schizofrenie, přičemž název schizofrenie dal Kraepelinově dementia praecox až Eugen Bleuler. Ale to neznamená, že by tyto poruchy tady nebyly už dávno předtím. Když se podíváte na historii vývoje ADHD (syndrom poruch pozornosti s hyperaktivitou), tak uvidíte, že v medicíně jeho koncept sahá až do začátku 18. století, a bylo by s podivem, kdyby se tato porucha vynořila až tehdy. Spíše se zdá, že až tehdy si někdo všiml její určité specificity. Nicméně je u ní vidět, jak se její chápání vyvíjelo. Ještě v polovině 20. století se jí říkalo minimální mozková dysfunkce a koncept ADHD, jak ho známe dnes, je vlastně několik desítek let starý. Je ovšem pravdou, že to neplatí tak docela a jsou poruchy, které dříve nebyly. Z logiky věci vyplývá, že to je třeba závislost na internetu, některé látkové a drogové závislosti, závislost na nakupování či patologické hráčství. Některé z nich mohly mít určité předstupně - např. u patologického hráčství to byli karbaníci a sázkaři, ale řada poruch zůstávala nerozpoznána a byla chápána jako morální selhání či poruchy chování mimo medicínu. Vezměme si třeba historii poruch sexuální identity a sexuální orientace. Jenom jako příklad si připomeňme, že až do 60. let minulého století byla u nás homosexualita trestná (!). Některé duševní poruchy jako progresivní paralýza, které jsou důsledkem somatických onemocnění (infekcí), se objevily až s nástupem oněch infekcí, v případě progresivní paralýzy s nástupem syfilis po návratu kolumbovských výprav z Ameriky počátkem 16. století. To jsou ale spíše jenom jednotlivosti. Dříve jsme si mysleli, že důsledky stresu jsou určitou daní za civilizační pokrok, ale nález aterosklerotických plátů, jež jsou považovány typicky za důsledek civilizačního nedostatečného zpracování stresové reakce, u faraonů tyto hypotézy do určité míry vyvrací.
Pane profesore, moc Vám děkuji za další rozhovor, nesmírně si vážím Vaší práce i Vašeho času. Přeji Vám pevné zdraví!
Foto: Jiří Skupien (prof. Cyril Höschl)
Související: